ОПА связана с нарушением пространственного образа буквы, нарушение координации элементов букв в пространстве, при ее написании. Такая форма связана с пространственной агнозией, чаще наблюдается при семантической афазии. Нарушение теменно-затылочных отделов кгм (осуществляет целостное зрительное восприятие буквы, переводят образ буквы в графему, сохраняют образы в памяти, дифференцируют образы букв и реализуют их на письме): 1. нарушается пространственное восприятие, представление о пространственном расположении буквы => нарушаются перешифровки буквы в графему =>
Классификация аграфий (в зависимости от механизма распада письма):1. оптическая 2. оптико-пространственная 3. оптико-мнестическая (выделенный звук не соотносится с буквой, страдает память на слова и буквы. Поражены средние височные отделы – нарушена взаимосвязь акустического и зрительного анализатора – страдает объем восприятия и память)4. опракто-агностическая (связана с апраксиями, в частости кинетической и кинестетической, сохранны зрительно-пространственные образы букв, но письмо каллиграфически не красивое)
Центральный дефект: не восприимчивость к микрознакам, а именно они выполняют смыслоразличительную роль в написании буквы, происходит распад перешифровки фонемы в букву и графему. Распадается зрительный образ буквы, распадается связь буквы с определенным звуком, буква не узнается. Буква перестает выполнять функцию обозначения определенного звука => распад графемы. Основные ошибки: 1. замены букв, близких по графическому начертанию (о-а-е, и-ы-п-н, ш-н-п, с-х-к, б-в-р, г-п-т, н-п) 2. смешение букв, письмо характеризуется замедленной произвольностью.
Восстановительное обучение: Задачи: 1. формирование предметных образов 2. дифференциация близких предметных образов 3. восстановление связи предмет-слово 4. формирование оптических образов букв 5. актуализация образов буквы.
Алгоритм: 1. обозначают выделенные звуки и составляют слова; звук соотносится с буквой; работа по анализу начертания буквы; сравнение правильно или нет написана буква; вырабатывается моторный образ буквы (прописывание в воздухе, на ладошке, на столе) 2. прием направлен на реконструкции буквы. Основная цель: дифференциация букв близких по графическому образу 3. прием не направленный на реконструкции 4. идеограмный прием – закрепление звуко-буквы: начертание буквы закрепляется по словесной инструкции; начертание буквы закрепляется по сходству с каким либо предметом.
ОПА связана с нарушением пространственного образа буквы, нарушение координации элементов букв в пространстве, при ее написании. Такая форма связана с пространственной агнозией, чаще наблюдается при семантической афазии. Нарушение теменно-затылочных отделов кгм (осуществляет целостное зрительное восприятие буквы, переводят образ буквы в графему, сохраняют образы в памяти, дифференцируют образы букв и реализуют их на письме): 1. нарушается пространственное восприятие, представление о пространственном расположении буквы => нарушаются перешифровки буквы в графему => зеркальное письмо 2. наблюдается смешение букв, пишут то правильно, то зеркально, на письме много ошибок т.к. ищут правильное расположение буквы 3. аграмматизмы (неправильное употребление предлогов и их пропуск).
Восстановительное обучение: 1 направление: 1. восстановление пространственного восприятия: восстановление схемы собственного тела; восстановление окружающей пространственной схемы (что справа, что слева, что вверху, что внизу) 2. работа по актуализации зрительно-пространственного образа буквы: называется слово, соотносится с картинкой, выделяется первый звук слова; звук соотносится с буквой; анализируется начертание буквы (из каких элементов состоит, куда смотрит элемент буквы); звук соотносится с буквой, разных шрифтов и с объемным изображением буквы; дается правильное и неправильное написание буквы; снова идет анализ начертания буквы; закрепляется правильное написание буквы. 2 направление: связано с нарушением письма, которое обусловлено нарушением понимания логико-грамматических структур языка.. (надо при семантической афазии). Этапы: 1. формирование понимания отношений родительного падежа. 2. формирование понимания отношений тварительного падежа 3. работа с предлогами: манипуляция с предметами и их расположение в пространстве, использование схем предлогов, взаимодействие м/д предметами показывается стрелочкой 4. формирование и понимание сравнительных конструкций: классификация по заданному признаку + сравнение предметов, предметы можно зарисовывать, подписывать, сравнение реальных предметов с выделением признака, использование магнитофонной методики, составление одного предложения из двух: составь одно предложение сравнительной конструкции.
Одним из наиболее сложных процессов психики специалисты считают письмо. Оно одновременно имеет отношение и к непосредственно психике, к восприятию, системному и произвольному, задействована и двигательная сфера. Аграфия подразумевает расстройство письма, имеющее связь непосредственно с нарушенной речью. Известно, что при этом полностью сохранены движения кисти. Заболевание появляется, если имеются повреждения определенного полушария мозга.
Так, для правшей это левое, а для левшей правое полушарие. Аграфию можно выделить «чистую», то есть амнестическую, а так же имеется апраксическая форма, афатическая и конструктивная. При амнестической аграфии в основном затруднения возникают, когда требуется писать под диктовку, или имеет место спонтанное письмо. Если же производится обычное списывание, то сохранность письма все-таки остается. Иногда дети путают в словах порядок букв, или вставляют вместо них другие, что называется литературной параграфией. Ярким проявлением амнестическойаграфии можно назвать затрудненность преобразования в графемы фонем. Дети бывают неспособны отыскать графему, соответствующую заданной фонеме, происходит отчуждение графического образа буквы. При этом возникают грубые аграмматизмы, в словах пропускаются буквы, образуются литеральные параграфии. В некоторых случаях могут присутствовать элементы зеркального письма.
Нередко амнестическая аграфия дополнена неврологическим расстройством, указывающим на то, что имеется поражение головного мозга. Синдром Герстмана является компонентом такого поражения. Что касается апраксической аграфии, то она возникает как проявление идеаторной . В таком случае ребенок не может понять, в каком положении рука должна находиться при письме, не умеет правильно взять ручку. Кроме того, далее он не способен в нужно последовательности проводить двигательные акты. В связи с этим возникает неправильное соотношение в пространстве буквенных элементов, и некоторые из них могут иметь зеркальное отражение. Если форма особенно тяжелая, буквенный рисунок может распадаться полностью, поэтому ребенок изображает отдельные фрагменты, пересекающиеся друг с другом. Апраксическая аграфия наблюдается в письме всех видов, как под диктовку, так и в самостоятельном письме, или при списывании. Нарушение осуществления движения и организации создают проблемы при написании букв. Апраксическая аграфия представляет следствие поражения угловой и надкраевой извилины левого полушария. В то же время имеются ситуации, когда подобная форма патологии возникает при поражении заднего отдела лобной левой доли второй извилины. При афазии развивается афатическая аграфия, при этом поражена височная левая кора. Данное состояние вызывает дефекты фонематического слуха и слухоречевой памяти. Конструктивная аграфия диагностируется при наличии конструктивной афазии.
Наиболее выраженным проявлением аграфии врачи называют абсолютную потерю умения писать. Или же, нередко наблюдается сильно нарушенная структура слова, пропущены целые слога, буквы. Кроме того, у ребенка может не получаться соединять в слова отдельные слоги. При этом не имеется нарушений интеллекта, а навыки письма нормально выработаны, тем не менее, подобные проявления дают о себе знать. Детская аграфия считается проявлением алалии. Она может появиться, как следствие недоразвитой речи, и это так же обусловлено поражением мозга. Специалисты называют различные причины, ведущие к данному заболеванию, и наиболее распространенными из них принято считать нарушенную графическую символизацию и фонетическое восприятие. Чаще аграфия выявляются у детей, имеющих недоразвитую устную речь, то есть, недостаточно выраженную. Языковое сознание у таких детей не достигло целостного осознания всего звукового аспекта, ребенок способен в таком случае воспринимать слово лишь со смысловой стороны. С речевой действительностью фонема не связана, и поэтому, усложняется становление звукобуквенной ассоциации.
При выявлении аграфии не возникает сложностей, врач проводит детальный неврологический осмотр, и может поставить диагноз сразу же. В первую очередь устанавливают причину, что является более сложным. Для этого необходима беседа врача с родителями пациента. Рекомендуется применение различных неврологических исследований. В частности, МРТ, рентген черепа, реовазография, энцефалография, и прочее. В виде профилактики следует проводить с детьми речевые упражнения, и к тому же они должны быть максимально частыми. Более внимательно следите, насколько ребенок способен выражать собственную мысль, обращайте внимание, как он связывает слова. Для детей младшего возраста важно, как будет развиваться речь. Старайтесь не упускать из виду даже малейшего отклонения и речевого отставания. Чтобы в ходе лечения любого расстройства речи обеспечить положительные результаты, в том числе, и при наличии у ребенка аграфии, необходимо применить всестороннюю и комплексную терапию. В частности, требуется назначение лечения медикаментозного характера, в которое включаются препараты, питающие головной мозг, улучшающие его процессы. Подобная лекарственная терапия сочетается с такими мерами, как физкультура, логоритмика, музыкальные занятия, индивидуальные или занятия в группе с логопедом. Важно, чтобы такая терапия была проведена грамотно, и длительный период времени. Само по себе лечение тоже должно быть своевременным, потому что далее из-за аграфии с обучением в школе у ребенка возникнут трудности. Если вы подозреваете, что у малыша имеются признаки аграфии, обращайтесь к специалисту немедленно. Проведя глубокую диагностику, врач назначит адекватный лечебный курс, и состояние будет улучшено и стабилизировано, ребенок сможет усваивать школьную программу и не отставать от сверстников.
Чтобы научиться читать и писать, необходимо также зрение на буквы - буквенный гнозис. С тех пор, как человечество изобрело буквы, оно приобрело такую огромную значимость, что в мозге выделилась специальная область , отвечающая за букву. Эта область находится в левом - главном по речи - полушарии. Буква отличается от любого другого рисунка прежде всего своей условностью, т.к. сама по себе она никак не связана по смыслу с тем звуком, который обозначает.
Если буквенный гнозис сохранен, ребенок запоминает начертание букв без особого труда. Конечно, имеется в виду умственно полноценный ребенок, способный к усвоению символов, каковыми являются любые буквы. Если же буквенный гнозис страдает, то у ребенка появляются ошибки в чтении и письме. Дети, которым трудно запомнить букву зрительно, путают похожие по рисунку буквы («Р» и «Ь», «3» и «Э» и т.д.). Они могут перевернуть букву («N» и «И»), добавить лишний крючок («Ц» и «Щ»), повернуть ее в другую сторону («3» и «Е»). Такую дислексию и дисграфию называют оптической или зрительной (рис. VII).
Интересно отметить, что дети с зеркальным чтением и письмом, т.е. «оптические дисграфики и дислексики», часто способны к рисованию. По-видимому, это объясняется тем, что области
ЛЕВАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ЗОНА (ЗРИТЕЛЬНАЯ): ДИСКРЕТНОЕ ВОСПРИЯТИЕ НЕИКОНИЧЕСКИХ ЗНАКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ БУКВ, А ТАКЖЕ ЦЕЛОСТНОЕ ВОСПРИЯТИЕ СЛОВ (ГЛОБАЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ) ПРАВАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ЗОНА (ЗРИТЕЛЬНАЯ): ВОСПРИЯТИЕ ПРЕДМЕТОВ И ИКОНИЧЕСКИХ СИМВОЛОВ
правого полушария, благодаря которым формируется предметный образ и символ, симметричны «буквенным» областям в левом, ведают зрительными образами предметов и являются более «старыми» и прочными. Говоря более конкретно, здесь имеет место замена одной способности - к букве, другой способностью - к рисунку, т.е. зрительному представлению предмета. Такая зависимость, однако, необязательна.
Остановимся подробнее на зеркальных переворотах букв. Зеркальное письмо, как правило, бывает у левшей, явных или скрытых. Гиперактивность правого полушария, нередко сопровождающая левшество, обусловливает то, что полушарный диалог задерживается, протекает напряженно. Правое полушарие включается в процесс овладения письмом и чтением, как бы подменяя левое - и «поворачивает» буквы, как ему удобно.
Правое полушарие доминантно в иероглифических видах письменности, где каждый иероглиф обозначает целое слово. Иероглифы - это, по существу, рисунки, а изобразительная деятельность находится в ведении именно правого полушария. У китайца, например, письмо и чтение пострадают, если нарушится функция определенных зон не левого, а правого полушария мозга. Проявится это в забывании иероглифов или их деталей, т.е. пострадает рисунок, картинка иероглифа. Если этот же китаец умел писать буквами на другом языке, то эта способность у него сохранится.
Кинетическая (моторная) дислексия и дисграфия
К этому виду нарушений письменной речи относят окуломоторную дислексию и моторную дисграфию. Окуломоторная дислексия связана с нарушением движения глаз. Перевод взора с буквы на букву, со слова на слово, со строки на строку и т.д. имеет свои закономерности, которыми необходимо овладеть, но не всем детям это удается сделать беспрепятственно. Моторная дисграфия обусловлена определенными требованиями к движениям руки. Если они не соблюдаются, то возникает так называемая кинетическая (моторная) дисграфия.
Вторичная (неспецифическая) дислексия и дисграфия
Описанные выше виды дисграфий являются первичными, т.к. обусловлены нарушением одной из базисных для письменной речи функций (предпосылок). Помимо этого имеются вторичные дисграфия и дислалия. К ним относятся, например, те, которые связаны с плохой слухо-речевой памятью, мешающей запомнить прочитанный или диктуемый текст и правильно воспроизвести его. Вторичными являются также дислексия и дисграфия, которые обусловлены непосильным для ребенка темпом деятельности. Их можно обозначить как «цейтнотные». В современной школе практикуются скоростное чтение и письмо, которое для целого ряда детей оборачивается катастрофой. Не успевая читать и писать согласно заданному темпу, дети не только теряют уверенность в своих способностях, но часто получают отвращение к русскому языку. Термины «дислексия» и «дисграфия» по отношению ко многим детям должен быть поставлен в этих случаях в кавычки . У детей, которые не успевают читать и писать с заданной скоростью, нет предпосылок для дислексической и дисграфической патологии. У них достаточно развит фонематический слух, они легко узнают буквы разных шрифтов, хорошо подбирают родственные слова и понимают словесные обобщения и понятия. Однако торопясь выполнить задание, они допускают самые разнообразные ошибки. Создается впечатление, что у них присутствуют все виды дислексии и дисграфий, хотя в условиях более медленного чтения и письма они достаточно хорошо читают и пишут.
Дислексия и дисграфия у взрослых
До сих пор речь шла о дислексии и дисграфий у детей, т.е. о трудностях обучения чтению и письму. Однако следует отметить, что чтение и письмо страдает также у взрослых, в частности, у больных с различными формами афазии. В этих случаях дислексия и дисграфия являются следствием уже сформированных ранее функций письма и чтения. При афазии они являются не самостоятельными нарушениями, а частью глобального синдрома, при котором затронуты внутриречевые процессы, а следовательно, и фонематическая система языка, являющаяся основным средством кодирования мысли в речи - и в устной, и в письменной. Таким образом, дислексия и дисграфия у взрослых является естественным следствием первичного дефекта. Вместе с тем, хотя и редко, могут иметь место и изолированные виды этих расстройств.
Нарушения письменной речи
Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. Поэтому нарушения письма, возникающие при поражении мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого-либо участка мозга, обеспечивающего одно условие (фактор в структуре письма), но оно будет нарушено целиком, как система.
Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также системный характер, но имеет свою специфику. У детей механизмы нарушения чаще всего комплексные и могут лежать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координаций, нарушение звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций - в нарушении общего поведения, внимания, несформированности личности и абстрактных форм мышления и др.
Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга - заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенные условия, необходимые для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модально-специфические условия протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.
Нарушения письменной речи описываются терминами аграфия, дисграфия, дизорфография.
Нарушения письменной речи в клинике локальных поражений мозга описываются термином аграфия.
Аграфия - это сложное и неоднородное расстройство письма и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на 2 группы, в основе которых лежат нарушения разного психологического содержания и разные механизмы:
а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная),
б) оптико-пространственная,
в) оптико-мнестическая.
Эфферентная кинетическая моторная аграфия
Поражение или дисфункция задних лобных отделов коры левого полушария мозга приводит к дефектам соблюдения нужной последовательности звуков при записи слова и представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличии от других форм нарушения письма трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов лежит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).
Центральным механизмом лежащего в основе эфферентной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приводит к патологической инертности стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам переключения с одного звука (слова, предложения) на другой в процессе устной речи , и с одного знака на другой - в письменной речи. Таким образом, нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной афазии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, в плоть до его грубого распада:
При обучении младших школьников письму дефекты переключения с одной буквы слога на другую нередко лежат в основе трудностей формирования письма.
Афферентная кинестетическая моторная аграфия
Это нарушение письма сопровождаются нередко моторной афазией. При афферентная моторной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии теряются артикуляторные границы между звуками близкими по месту происхождения. Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушениям тонких артикуляторных движений и к невозможности четкого дифференцирования звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме, нарушению письма отдельных звуков близких по способу и месту образования (б/п/м, губно/губные и смычные).
Нарушение кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем. При попытке написать слово или звук нарушенные речевые кинестезии не дают возможности правильно повторить услышанный звук и поэтому в речи одни звуки замещаются другими. Это ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. В клинической картине этих нарушений письма обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются:
Сенсорные формы аграфии
В случае сенсорных форм аграфий нарушаются процессы акустического восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия), снижение объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обнаруживаются и структурные нарушения, но в разных звеньях: в первом случае, в звене звукоразличения, во втором - в звене слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.
Сенсорная аграфия
Звуко-буквенный анализ осуществляется на основе сенсо-моторного механизма акустического восприятия речевых звуков. Правильное восприятие звука возможно лишь при сохранности (или полноценной сформированности у детей фонематического слуха). У бальных с данным нарушением затруднено восприятие и понимание фонем из-за разного их звучания в зависимости от позиционного положения в слове. Поэтому важным является сохранность у взрослых больных (и сформированность у детей) не просто восприятия фонем, но и их позиционных звучаний. нарушение фонематического слуха лежит в основе звукоразличения при сенсорной афазии и аграфии. В клинической картине сенсорной аграфии обнаруживается либо полностью распавшееся письмо либо грубое его нарушение. Может остаться сохранным идиограммное письмо, но и оно не всегда бывает доступным. В случае менее выраженной степени нарушения письмо изобилует литеральными параграфиями, и звуки заменяются по фонематическому признаку: заменой аппозиционных звуков (б/п, г/б, г/х); мягких звуков на твердые и близких гласных (о/у, а/ы). Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, фонематического слуха. Центральным дефектом является практический распад всех видов письма и прежде всего письма на слух. В психологической структуре письма нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения, и вторично нарушается лингвистический уровень, все его подуровни - звук, слово, предложение, текст. Сохранным остается психологический уровень организации и реализации письма (намерение, замысел, мотивы.
Контрольные функции за письмом также нарушаются, но не как целенаправленная деятельность, а вторично из-за дефектов фонематического слуха, а также из-за нарушения операций сопоставления звуков и букв.
Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии, т.е. в синдроме нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи. При сенсорной аграфии нарушаются: письмо на слух, самостоятельное письмо, списывание (оно относительно более сохранно, но нарушается: автоматизированный способ замещается осознанным процессом побуквенного списывания или просто копированием).
Неспецифические формы аграфии
Акустическо-мнестическая аграфия
Эта форма сенсорной аграфии недостаточно исследована. Многие исследователи отрицают наличие этой формы аграфии и афазии.
Акустическо-мнестическая аграфия возникает при поражении второй височной извилины коры левой височной зоны. Этот вид связан с особенностями морфо-физиологического строения этой зоны. При этой форме аграфии нарушается высший уровень в организации письма - уровень письменной речи, а не письма как навыка. В клинической картине этой аграфии - произвольность и осознанность акта письма, замедленность, дизавтоматизированность. У больных появляется субъективное ощущение неумения писать, Хотя нет моторных и сенсорных трудностей, сохранен аналитический подход к письму. Самостоятельное письмо полностью недоступно.
В нейропсихологической картине нарушений эта форма аграфии идет в синдроме акустическо-мнестическая афазии. Т.е. с симптомами нарушений объема акустического восприятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефектами повторения речи и др.
В психологической картине выступает нарушение перцепторных образов и образов-представлений, а также образов символических знаков. Грубо нарушается и акустическое восприятия со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внимания, целенаправленности и организации вербального и общего поведения мотивов к письменной речи.
Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошибками: а) незаконченность слов при их написании; б) замещении одной части слова другой. Все это протекает на фоне сохранности сенсомоторной организации письма, но с нарушением объема акустического восприятия. Центральным механизмом нарушения по указанию Л,С,Цветковой является нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образа - представлений. Центральным дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.
Существует еще две формы аграфии, в которых письменная речь нарушается как средство выражения мысли и формируются эти аграфии при нарушении самых высших уровней в организации письменной речи .
1. Динамическая аграфия. Центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведет к нарушению активности создания структуры, фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушение письменной речи в этом случае выступает как часть синдрома общепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности в целом - психологической деятельности.
Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста.
2. Семантическая аграфия. При этой форме аграфии нарушается высокий уровень организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложно подчиненных предложений).
Динамическая и семантическая формы аграфии, идущие в синдроме соответствующих форм афазии, не имею отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма.
Клиника аграфии выходит за пределы нарушения письма, связанных только с речевыми расстройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестичских или пространственных нарушений.
Оптико-пространственная аграфия. Неречевые формы аграфии связаны с дефектом процесса восприятия разной модальности, зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии. В основе этой формы аграфии лежит распад оптических оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.
Наиболее часто в клинике оптических аграфии встречаются три типа нарушения письма: оптическая, оптико-пространственная, оптико-мнестическая. Четвертый тип - апракто-гностический - встречается редко. Сущность всех оптических аграфий в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ. Во всех формах оптических аграфий нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву.
Поражение нижне-теменных отделов ведет к нарушениям актуализации зрительно-пространнственного образа и графемы - это и является центральным механизмом нарушения при оптико-пространственной аграфии. В этих случаях графический образ звука - графема сохраняется, но нарушается восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. особенные трудности испытываются при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и-п, б-д) - это и является центральным дефектом при этой форме аграфии.
В клиническую картину выступает литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположение нужного элемента в букве.
Оптическая аграфия. При этом виде аграфии теряется обобщенный оптический образ буквы, обозначающих конкретный звук: графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука. Центральным механизмом оптической аграфии является нарушение константности и обобщенности буквы. Центральным дефектом является нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замены одних букв другими, близкими по оптическому образу и конструкции (а-о, ш-и, х-с). В клинической картине обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку, замедленность и произвольность письма.
В психологической картине нарушения для этой формы аграфии является характерным с одной стороны размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов - микрознаков (и-й, н-п), а с другой - распад обобщенного образа буквы и замены его конкретным единичным и присущем только данному субъекту. Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывают трудности перехода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы. При этой форме аграфии не редко остается более сохранным письмо каким-либо видом шрифта - рукописным либо печатным, с трудностями перехода от одного шрифта к другому. Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии и алексии.
Оптико-мнестическая аграфия. В данной форме аграфии графический образ буквы и ее пространственное положение сохраняются, но исчезает ее значение. Часто обозначают правильно выделенные звуки несоответствующими буквами. Это нарушение имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. В этом виде аграфии обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов в основе чего, как указано у Л.С.Цветковой, лежит нарушение межанализаторной связи, речедвигательного и зрительного анализатора. Она не редко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов.
Апракто-агностическая форма оптической аграфии. При данной форме аграфии графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной.
Дисграфии как парциальные нарушения письма
В рамках данной работы рассматривается парциальное нарушение письма - дисграфия вне синдромов различных форм афазии и агнозий.
Причины внимания к данному нарушению письма подробно были рассмотрены в введении и, на мой взгляд, определяют в полной мере актуальность рассмотрения дисграфических нарушений.
Дисграфия - от греч. dis - приставка, означающая расстройство, grapho - пишу. Рассматривается в качестве симптома при алалии , при разных форм афазий, или при недоразвитии речи.
Симптоматика дисграфий проявляется в стойких и повторяющихся ошибках в процессе письма, которые можно сгруппировать следующим образом:
Классифицируя специфические ошибки некоторые авторы выделяют 3 группы данных ошибок:
Это наиболее многочисленная и разнообразная по типам группа ошибок.
1. Первый тип выделяемый внутри данной группы - ошибки, отражающие трудности формирования фонематического (звукового) анализа.
Д.Б. Эльконин определял звуковой анализ как действие по установлению последовательности и количества звуков в составе слова. В.К. Орфинская выделяла простые и сложные формы фонематического анализа, среди которых - узнавание звука среди других фонем и вычленение его из слова в начальной позиции, а также полный звуковой анализ слов. Простые формы анализа формируются в норме спонтанно - до поступления ребенка в школу, а сложные - уже в процессе обучения грамоте . Несформированность действия звукового анализа проявляется в письме в виде следующих типов специфических ошибок: пропуск, перестановка, вставка букв либо слогов.
Пропуск свидетельствует о том, что ученик не вычленяет в составе слова всех его звуковых компонентов, например “снки” - санки, “кичат” - кричат. Пропуск нескольких букв в слове есть следствие более грубого нарушения звукового анализа, приводящего к искажению и упрощению структуры слова.
Пропуску буквы и слога до некоторой степени способствуют следующие позиционные условия:
а) встреча двух одноименных букв на стыке слов: “ста(л) лакать, прилетае(т) только зимой, живу(т) дружно”. В последнем случае по нормам орфоэпии произносится “живуд дружно”, т.е. имеет место регрессивная ассимиляция;
б) соседство слогов, включающих одинаковые буквы, обычно гласные, реже согласные: наста(ла), кузнечи(ки), ка(ра)ндаши, и т.д. Предположительно, что дети, сопровождая письмо проговариванием, не согласующимся с темпом письма, сбиваются с замысла, встретив в составе слова повторяющийся звук.
Перестановки букв и слогов являются выражением трудностей анализа последовательности звуков в слове. Слоговая структура слов при этом может сохраняться без искажений, например: чулан - “ чунал”, плюшевого - “плюшегово”, ковром - “корвом”, на лугах - “нагалух” и др. Более многочисленны перестановки, искажающие слоговую структуру слов. Так, односложные слова, состоящие из обратного слога, заменяются прямым слогом: он - “но”, от школы - “то школы”, из берегов - “зи берегов”. В двусложных словах, состоящих из прямых слогов, один из них заменяется обратным: зима - “зиам”, дети - “деит”. Наиболее часты перестановки в словах, имеющих стечение согласных: двор - “довр”, стёр - “сёрт, брат - “барт” и т.д.
Вставки гласных букв наблюдаются обычно при стечении согласных (особенно, когда один из них взрывной): “шекола”, “девочика”, “душиный”, “ноябарь”, “дружено”, “Александар”. Эти вставки можно объяснить призвуком, который неизбежно появляется при медленном проговаривании слова в ходе письма и который напоминает редуцированный гласный.
Внешне с этими вставками сходны нижеследующие примеры, однако в них отмечается одна особенность: “вставленной” оказывается гласная, уже имеющаяся в составе слова, например: “дуружно”, “в лесоко”, “на речуку”. В отдельных случаях подобное повторение происходит с согласной: “гулямем”, “сахахрный” и др. Подобная “вставка” есть, по нашему мнению, отражение колебаний школьника при передаче последовательности звуков в слове, когда в письме отразились одновременно и не замеченная ребенком ошибка, и правильное написание. На это указывает всегда симметричное расположение вставленной буквы: ярече, на речуку, сахахрный, деверь. Диктуемое слово звучит доли сукунды, ребенку сложно уловить мгновенное чередование фонем, их точную последовательность.
2. Ошибки фонематического восприятия - это второй тип ошибок на уровне слова и буквы.
В основе таких ошибок лежат трудности дифференциации фонем, имеющих акустико-артикуляционное сходство. В устной речи недифференцированность фонем ведет к заменам и смешениям звуков. Применительно к письму мы в подобных случаях обнаруживается смешение букв, но не замена, что означало бы полное исключение из письма одной из смешиваемых букв, чего не происходит. Смешение букв указывает на то, что пишущий выделил в составе слова определенный звук, но для его обозначения выбрал несоответствующую букву. Это может иметь место при:
3. Смешение букв по кинетическому сходству - третья разновидность ошибок.
Эта группа была особо выделена у Садовниковой И.Н. наряду с группой оптически сходных букв славянской графики (их сходство особенно усиливается в условиях скорописи).
К группе букв рукописного шрифта, имеющих оптическое сходство, относятся замены: с-е, о-с, у-д-з, л-и, м-ш, в-д.
Смешения в письме букв по кинетическому сходству- о-а, б-д, и-у, п-т, л-м, х-ж, н-ю, иш, л-я, а-д.
В указанных заменах обращает на себя внимание совпадение начертания первого элемента взаимозаменяемых букв. Написав первый элемент, ребенок, вероятно, далее не дифференцирует тонкие движения руки в соответствии с замыслом: он либо неправильно передает количество однородных элементов (л - м, и - ш), либо ошибочно выбрает последующий элемент (у - и, б - д ).
По-видимому, решающую роль играет тождество графо-моторных движений “на старте” каждой из смешиваемых букв.
Контроль за ходом двигательных актов во время письма осуществляется благодаря зрительному восприятию и костно- мышечным ощущениям (кинестезиям). Умение оценивать правильность начертания букв на основе кинестезий позволяет пишущему вносить поправки в движения еще до совершения ошибок. При несформированности кинетической и динамической стороны двигательного акта кинестезии не могут иметь направляющего значения, и тогда происходит смешение букв, начертание первого элемента которых требует тождественных движений. С переходом на стадию связного письма отмечается значительный рост числа таких ошибок, что связано с убыстрением темпа письма и увеличением объема письменных работ.
Способность излагать мысли на бумаге, да и просто правильно писать слова соединяет в себе несколько функций: речевую, восприятия информации и моторную. Нарушение этой способности вплоть до полной ее потери при сохранении моторики кисти руки и интеллекта называют аграфия (буквально – отрицание письма).
R48.8 Другие и неуточненные нарушения узнавания и понимания символов и знаков
Медицинская статистика отмечает, что разнообразные формы дезорганизации письменной речи достаточно часто отмечаются у взрослых как частное проявление более широких синдромов афазии либо когнитивных расстройств. Наиболее распространенный фактор риска возникновения аграфии – острое нарушения мозгового кровообращения. Ежегодно с этим диагнозом госпитализируют от 460 до 560 человек на каждые 100 000 жителей планеты.
Как особую форму выделяют врожденные нарушения устной и письменной речи, подразумевая продолжительную невозможность обучения чтению и письму ребенка, при том что все остальные функции его психики находятся в пределах нормы или имеют незначительные отклонения, в том числе и интеллект. Хотя, безусловно, такие пороки гораздо чаще встречаются среди умственно отсталых детей с наследственно отягощенным семейным анамнезом – дети психопатов, эпилептиков, алкоголиков.
К появлению частичной или полной утраты уже сформированной письменной речи приводит распад психических функций, участвующих в ее реализации и контроле. Изолированно данная патология практически не встречается. В основном аграфия является частью симптомокомплекса при нарушениях речи, причем даже не ведущей. Причиной разных вариаций неспособности писать становится локализация повреждения коры головного мозга. При поражении тыльного участка II лобной извилины доминирующего полушария может наблюдаться изолированная аграфия, патологический процесс на границе угловой и второй затылочной извилины приводит к сочетанию с алексией (нарушением способности читать и воспринимать прочитанное). Очаги поражения в теменно-затылочной зоне вызывают аграфию как симптом моторной афазии, а на границе первой височной извилины с надкраевой – приводят к значительным нарушениям письменной речи.
Упомянутые области головного мозга могут быть повреждены в результате новообразования, черепно-мозговой травмы, воспалительных процессов инфекционной и неинфекционной природы, геморрагии и ишемии сосудов головного мозга, интоксикации различного генеза, нейрохирургической операции.
Факторы риска развития аграфии в детском возрасте: внутриутробное поражение головного мозга в результате патологической беременности матери, асфиксия новорожденного, родовая травма, тяжелые инфекционные заболевания в постнатальном периоде.
, , ,
Патогенез аграфии связан с нарушениями по каким-либо из перечисленных выше причин межполушарной организации психической деятельности. Речевые процессы управляются доминантным полушарием и обеспечиваются совместными скоординированными действиями тыльнолобных, височных, переднезатылочных и нижнетеменных зон коры головного мозга, при их поражении нарушается способность использовать письменную речь.
Патогенетическими звеньями этого достаточно сложного процесса могут выступать различные мозговые расстройства и, следовательно – он может проявляться в разных формах, что следует учитывать при восстановлении способности излагать речь на бумаге.
Первые признаки заболевания проявляются, когда человеку нужно что-либо написать. Он правильно берет в руки ручку или карандаш и не может вспомнить ни одной буквы и воспроизвести их на бумаге либо не в состоянии соединить буквы в слоги, а слоги в слова. Иногда текст, написанный пациентом или скопированный им, зеркально симметричен – эта форма характерна для левшей. Аграфия может выражаться в бесконечном повторении одного и того же буквенного сочетания – полиграфия, или в написании буквенно-словесной абракадабры, лишенной всякого смысла, – параграфия.
В легкой стадии заболевания больной пишет с ошибками и пропусками, но читабельный текст. Может, пусть и не всегда правильно, скопировать его или написать под диктовку. При тяжелых формах – аграфики не могут воспроизвести ни одной буквы, пишут какие-то кружочки или черточки, иногда правильно написав буквы, не могут соединить их в слоги и слова.
Различают разные виды нарушения письменной речи. Изолированная аграфия встречается крайне редко, как правило она сочетается с алексией – расстройством смыслового восприятия, осмысления и удержания в памяти прочитанной информации. Иногда нарушается только плавность чтения, в тяжелых случаях пациент не узнает буквы и не может сложить их в слова, путает визуально похожие буквенные символы. Алексия и аграфия – входят в симптомокомплекс различных видов нарушений речевой функции (афазии).
Если аграфия – это утрата способности писать, то дисграфия у детей – это неспособность или большие затруднения в процессе овладения письмом, выражающиеся в письме с постоянными ошибками, при отсутствии дефектов слуха и умственной отсталости. Обычно при этом затруднения с письменной речью неразрывно связаны с неспособностью овладеть чтением (дислексия). Большая роль в генезе этих патологий отводится наследственности.
К вторичным дисграфии и дислексии в детском возрасте относят расстройства письма и чтения, если ребенок не справляется с нагрузками в начальной школе, не укладываясь во временные рамки по скорости чтения, делая ошибки в письменных заданиях или, не обладая хорошей слуховой памятью, не может пересказать заданный текст. Вторичные дисграфию и дислексию у детей не относят к патологическим.
Дисграфия у взрослых – частичная или полная неспособность к письменной речи, рассматриваемая в симптомокомплексе разных видов синдрома афазии.
Агностические расстройства часто сочетаются друг с другом, так аграфия (неспособность писать) может проявиться одновременно с акалькулией – нарушением восприятия цифр, утратой возможности считать и производить арифметические действия. Больной не может вспомнить и записать не только буквенный, но и цифровой ряд, не имеет возможности сравнивать числовые значения. Иногда болезнь проявляется как невозможность произвести конкретное арифметическое действие, например, пациент на может вычитать числа, но сложение не вызывает у него затруднения. Либо человек не воспринимает числа, в составе которых имеется какая-нибудь конкретная цифра, например, «5».
Нередко неспособность считать и писать сопровождается нарушениями устной речи, утратой способности читать. При поражениях височной зоны –нарушается акустическое восприятие, затылочной – визуализация, префронтальной – функции планирования и контроля.
Моторная аграфия возникает при расстройстве функций тыльных лобных корковых участков мозга. Она подразделяется на эфферентную, когда нарушается кинетическая основа устной речи, то есть способность произносить слоги и слова целиком. При этом у больного при письме наблюдается несоблюдение необходимой буквенной последовательности в слогах и словах, а написание самих буквенных символов не страдает. И афферентную, когда больной не различает отдельные звуки, близкие по произнесению – выполнению артикуляторных движений.
Симптомами эфферентной моторной аграфии является множество ошибок в письменном тексте, вплоть до полной невозможности писать. Человек может писать очень медленно, измененным почерком с угловатыми не слитными буквами. Наблюдаются перестановки и пропуски букв, повторы слогов и слов, в тексте встречаются недописанные слова, нарушается структура предложения, понимание его смысла. При тяжелой степени поражения пациенты не могут написать ничего, кроме речевых стереотипов (имя, фамилия, адрес, страна проживания и прочее).
У пациентов с афферентной формой расстраивается кинестатическая основа речевой моторики. Она часто встречается в симптомокомплексе моторной афазии. Данный вид аграфии характеризуется потерей ощущения артикуляторных границ при дифференциации близких по воспроизведению звуков. Характерные симптомы: замена при написании слов и предложений одних букв другими, означающими звуки с похожей артикуляционной техникой воспроизведения; пропуск букв, означающих согласные звуки при их стечении или гласные; посередине слов могут быть пропущены слоги. Этому виду аграфии свойственно нарушение всех разновидностей письма, кроме переписывания текста. Наиболее нарушен процесс написания под диктовку и выражения своих мыслей на бумаге. Автоматизм письма практически отсутствует. Характерно полное или частичное непонимание смысла написанного, однако, более или менее сохраняется линейная единица речи и компоновка записанной фразы.
Амнестическая или чистая аграфия обнаруживается, когда больной не может сопоставить звуковую единицу языка с ее изображением на бумаге. В тексте, написанном на слух или самостоятельно наблюдаются грубые грамматические ошибки, пропущенные буквы – в словах, в составе фраз недостает слов, нарушена пунктуация. Предложения могут быть записаны справа налево (зеркально). Наиболее читабельный текст получается при переписывании.
Сенсорная аграфия сопряжена с нарушениями восприятия звуков, связанными с расстройством звукоразличения (дефектами сенсомоторного механизма акустического восприятия речевых звуков), следовательно, основным симптомом этой формы заболевания является невозможность писать вообще и, главным образом, под диктовку. Самостоятельное письмо тоже распадается, может частично сохраниться способность переписывать тексты, однако автоматизм этого действия исчезает и остается только способность к копированию по одной букве. У пациентов выявляется либо полная неспособность к письму, либо грубые расстройства этой способности. Идиограммное письмо может сохраниться, при легких степенях поражения текст в изобилии наполнен буквенными параграфиями, при этом замена букв происходит по кинестатическому признаку (означающих звуки, подобные по воспроизведению). Данный вид аграфии обычно является частью симптомокомплекса синдрома сенсорной афазии – расстройства активной речи и самостоятельного письма, а также ее восприятия и понимания.
Некоторые специалисты выделяют еще одну форму аграфии – акустическо-мнестическую, возникающую вследствие некоторых морфологических особенностей строения II височной извилины левого полушария. Это недостаточно изученная патология и не все специалисты согласны с ее выделением в отдельный вид аграфии.
Акустическо-мнестическая аграфия характеризуется расстройством высших процессов организации письма. Симптомами этого вида служит субъективное ощущение больного, что он не может писать. Нарушается не навык к письменной речи, а ее уровень, пропадает автоматизм процесса, больной полностью неспособен писать самостоятельно, хотя его навыки не затронуты и восприятие звукового ряда не нарушено. У больных одномоментное восприятие информации (симультанное) заменяется на пошаговое (сукцессивное), растянутое во времени. При нарушении пошаговых действий целостностная картина прочитанного или прослушанного текста не складывается. У больного нарушается объем звукового восприятия, он путает названия действий и предметов, повторяется, возникает путаница в буквенных символах, при этом у него сохраняются остальные формы восприятия, не нарушено внимание, общая мотивация, целенаправленность и вербальное поведение.
При этой форме аграфии написание текстов осознанное, произвольное и очень замедленное. Типичные ошибки при написании – не законченные слова, замена частей слова.
Апрактическая аграфия возникает обычно при идеаторной форме речевого расстройства. При этом больной теряет навыки к привычным планомерным и преследующим определенную цель действиям. Он не в состоянии вспомнить, как взять в руки ручку и последовательность дальнейших действий ему тоже неведома. Поскольку нарушается сама моторная организация процесса письма, нарушены все виды письменной речи, даже простое копирование не представляется возможным. Текст получается с грубыми искажениями, пространственное соотношение его элементов нарушено, у тяжелых больных вместо букв получаются только хаотично расположенные черточки. Поражена в данном случае граница между надкраевой извилиной и угловой, гораздо реже такая форма аграфии сопутствует очагам в тылу II лобной извилины.
Оптико-пространственная аграфия – вариант оптической, затрагивающей зрительный образ буквы, соответствующей определенному звуку, и его пространственную форму. Кроме этого вида выделяют еще оптическую, оптикомнестическую, апрактогностическую формы патологии. Последняя встречается крайне редко. Все четыре вида связаны тем, что графический образ звука не воспринимается как зрительный объект, при сохраненном аудио-восприятии.
Такие формы аграфии соответствуют очагам в нижних отделах теменной области коры головного мозга. При этом нарушается визуализация образа и его сопоставление с графической формой. Больной слышит и различает звуки, но не может воспроизвести на бумаге букву, особенно трудно ему дается изображение пространственно ориентированных буквенных символов, каковых в алфавите большинство. В симптоматике присутствуют пространственные искажения букв, их элементов и сочетаний, затруднения при подборе нужной буквы.
Оптическая аграфия – отличается от предыдущей формы заболевания тем, что больной не помнит вообще зрительный образ буквы, обозначающий конкретный звук, у него нарушено распознание зрительного образа буквенного символа. Характерными симптомами являются замены букв, подобных по внешнему виду, длительные поиски нужной буквы, очень медленная и произвольная письменная речь. Для оптической формы заболевания часто сохраняется возможность писать, например, только печатными буквами или, наоборот, рукописными, при невозможности перехода от одного типа письма к другому.
Оптико-мнестическая аграфия – нарушения выражаются в том, что больной помнит, как выглядят буквенные символы, может их написать, но не помнит их значения, и обозначает звуки существующими, но не соответствующими им буквами. Данная форма аграфии обычно является симптомом амнестической афазии, при которой больной не может вспомнить названия предметов.
Апракто-агностическая аграфия характеризуется искажением написания букв, графема при этом сохраняется.
При нарушениях психологической деятельности могут развиться такие виды аграфии как динамическая, когда нарушается порядок структурирования предложения, согласования слов внутри него и предложений в тексте, и семантическая, когда затруднения возникают при употреблении сложных логических грамматических конструкций, передающих оттенки значений, сравнения и прочие. При подобных расстройствах нарушается письменная речь на высших ступенях ее организации как средство выражения мысли. Нарушения сенсорики и моторики письменной речи при этом не происходит.
Поскольку утрата способности писать, частичная или полная, спровоцирована патологическими процессами, развивающимися в коре головного мозга, то последствия даже незначительных признаков аграфии могут быть очень серьезными. Поэтому появление первых признаков расстройства письменной речи должно быть поводом к серьезному обследованию головного мозга, так как оно может сигнализировать о наличии развивающейся опухоли, ишемического процесса, микроинсульта, своевременное лечение которых может привести к полному восстановлению функций, а запущенный процесс чреват усугублением, инвалидизацией и даже летальностью. У человека, потерявшего возможность к написанию текстов, сильно снижается уровень самооценки, качества жизни, вероятности найти работу и вести самостоятельное независимое существование.
Установить, что больной утратил в каком-либо объеме способность пользоваться письменной речью особых затруднений не представляет. После изучения жалоб больного, ему предлагается выполнить тесты на письмо под диктовку, переписывание, самостоятельное и идиограммное. Анализируются возможности пациента и виды ошибок, сделанных при выполнении теста.
Обследуются не только речевые процессы пациента. Обязательно всесторонне оценивается состояние его двигательных и познавательных функций.
Гораздо сложнее установить причину возникшей патологии. Иногда она лежит на поверхности, если появлению аграфии предшествовала травма, тяжелая инфекция, в других случаях должны быть обнаружены более скрытые причины. В установлении причин и глубины возникшей патологии используются лабораторные и инструментальные диагностические методы.
Больному назначаются клинические анализы. Указать на непосредственную причину аграфии они, конечно, не смогут, но они необходимы для оценки общего состояния пациента и выявления воспалительных, интоксикационных процессов, сопутствующих заболеваний.
Современные инструментальные исследования – электро- и ЭХО-энцефалография, рентгенография черепа, исследование циркуляции крови в сосудах головного мозга (реовазография), магниторезонансная или компьютерная томография, по необходимости с применением контраста, поможет точно определить место поражения коры головного мозга.
Дифференциальная диагностика проводится на завершающем этапе обследования. Объединив данные анамнеза, их рассматривают с точки зрения определения мозговой патологии, вызвавшей нарушение письменной речи.
Процесс восстановления способности к письменной речи – многоэтапный и многокомпонентный. Прежде всего, лечат основное заболевание, иногда требуется хирургическое вмешательство. Пациента ставят на учет к специалисту по психиатрии или неврологии, он проходит курс медикаментозного лечения. Параллельно назначаются занятия с логопедом, который с помощью специальных занятий восстанавливает работу участков коры головного мозга. Особенно благотворны музыкальные занятия – пение, игра на музыкальных инструментах. Они развивают (восстанавливают) мелкую моторику рук и пальцев. Логопедическая ритмика, диктанты, изложения, чтение – такие регулярные занятия, как индивидуальные, так и коллективные, бывают очень результативны, особенно при своевременном обращении с проблемой к специалистам.
Медикаментозная терапия призвана, прежде всего, обеспечивать питание клеток головного мозга, прекращение роста очага ишемизации и восстановление кровообращения на этом участке.
Для восстановления функций головного мозга может быть назначен Церетон . Действующий ингредиент лекарства – холина альфосцерат. Попадая в организм, он преобразуется в необходимый для нормального функционирования нервной системы ацетилхолин (проводник межнейронных импульсов) и строительный материал для поврежденных мембран нейронов – фосфатидилхолин. Восстанавливается нарушенное мозговое кровообращение и функции нервных окончаний. Действие препарата проявляется в ускорении импульсов между нейронами и регенерации поврежденных клеточных оболочек, что становится заметно по устранению реактивной заторможенности пациента, улучшению его памяти, концентрации внимания, обучаемости. Уходит неврологическая симптоматика и улучшаются поведенческие стереотипы.
Препарат элиминируется преимущественно через легкие с выдыхаемой углекислотой (примерно на 85%), оставшаяся часть выводится с почками и кишечником. В качестве восстановительного препарата капсулы принимают в течение полугода, при этом в утренний прием рекомендуется проглотить две капсулы, во время обеда – еще одну. Препарат рекомендован взрослым пациентам. Его не нужно принимать беременным и кормящим женщинам и при аллергии на составляющие. Наиболее часто возникающая побочная реакция после приема – тошнота, иногда могут наблюдаться диспепсические и неврологические расстройства.
Чтобы восстановить нарушенные в результате инсультов, интоксикаций, травм и операций мыслительные функции, применяются и другие препараты с ноотропными свойствами. Например, Ноотропил (активный компонент – пирацетам). Данное лекарственное средство представлено множеством синонимов (Церебропан, Циклоцетам, Энцефалукс, Эументал, Нооцефал, Пиратам, Пирроксил, Эувифор, Неутрофин, Нооцебрил, Норотроп и прочие). Оно оказывает позитивное влияние на метаболические процессы, в частности, усвоение глюкозы, и мозговое кровообращение, активизирует ферменты окислительно-восстановительных реакций, способствует уменьшению площади ишемизированных участков коры головного мозга, увеличивает устойчивость нервных клеток к кислородному голоданию и действию токсических веществ. Ноотропное действие основано на увеличении выработки в клетках мозга дофамина и норадреналина, а также – в межклеточных синапсах ацетилхолина. Элиминируется почками, в спинномозговой жидкости сохраняется дольше, чем в других органах и тканях, то есть имеет наибольшее сродство к тканям мозга. Можно применять для лечения детей с годовалого возраста, беременным и кормящим женщинам применять, соизмеряя соотношение риск/польза. С осторожностью использовать аллергикам с непереносимостью фруктозы. Побочные действия имеют неврологический и диспепсический характер. Лечение длительное, применяют в суточной дозе 2,4г, разделенной на три приема перед едой. Со временем дозировку снижают до минимально эффективной, отменяют постепенно. Максимально можно назначать в начале лечения суточную дозу 4,8г. Детям дозу рассчитывает педиатр-невролог (не более 0,03-0,05г в сутки).
Могут быть назначены препараты нейроаминокислот. Например, Фенибут , улучшающий кровообращение в сосудах головного мозга и восстанавливающий обменные процессы в его клетках. Увеличивает интеллектуальную работоспособность, снижает негативные психоэмоциональные симптомы. Вследствие приема препарата достаточно быстро улучшается внимание, память, скорость восприятия и точность ответных реакций. Хорошо абсорбируется, тропен к мозговым тканям. Элиминируется преимущественно почками. Не назначается детям до восьми лет, беременным и кормящим женщинам, при его непереносимости. Побочные действия аналогичны предыдущим препаратам, малотоксичен, но дозировку, назначенную врачом превышать не стоит. Стандартная доза составляет 0,75-1,5г в сутки, разделенная на три приема. Принимают препарат до еды. Пожилым людям не рекомендуется назначать высшую дозировку, для взрослых в случае необходимости суточная доза может составить 2,25г. Дети в возрасте 8-14 лет обычно принимают в сутки 0,75г препарата.
Глицин , комбинация одноименного активного компонента с витаминами В1, В6, В12, регулирует метаболизм, умственную активность и другие сферы нервно-психической деятельности. Хорошо преодолевает гематоэнцефалический барьер, не кумулируется в органах и тканях, выводится в виде метаболитов: вода и углекислый газ. Противопоказан только в случаях аллергии на компоненты. Препарат должен назначать врач, стандартная дозировка предполагает прием одной таблетки от двух до четырех раз в сутки.
Метаболические процессы в коре головного мозга, питание ее клеток и кровообращение можно нормализовать с помощью препаратов, содержащих только витамины. Например, Аскорутин, содержащий витамин С и Р (рутин), укрепляет сосуды, благотворно влияет на эритропоэз, препятствует тромбообразованию. На применяется совместно с препаратами, разжижающими кровь.
При нарушениях мозгового кровообращения в зависимости от состояния больного врач может назначить разные комплексы, содержащие витамины группы В.
Ангиовит (витамины В6, В9, В12) назначают при увеличении концентрации сывороточного гомоцистеина для его нормализации при нарушениях мозгового кровообращения. Применяют по одной таблетке в сутки в течение трех-четырех недель.
Пентовит дополнительно к уже перечисленным содержит витамины В1 и В3, компенсирует дефицит входящих в его состав витаминов, который нередко наблюдается при нервно-психических расстройствах, улучшает тканевое питание и метаболизм белков, жиров и углеводов. Назначается от шести до 12 таблеток в три приема после еды примерно в течение месяца.
Следует помнить, что витамины принимают только в составе комплексного лечения и только по назначению врача.
Все вышеописанные препараты, в том числе и витаминные, не сочетаются с алкоголем.
Физиотерапевтическое лечение увеличивает чувствительность организма к лекарственной терапии, позволяя сократить сроки приема препаратов и их дозировки. На начальных этапах заболевания может использоваться самостоятельно, обычно же – включается в комплекс лечения.
В неврологической практике применяется: лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, лекарственный электрофорез, кислородные и йодобромные, а также сухие углекислые ванны.
В домашних условиях можно тоже организовать занятия с больным – писать с ним диктанты и изложения либо просто буквы. С целью питания клеток мозга и активизации мозгового кровообращения можно использовать в комплексном лечении рецепты народной медицины. Однако, прежде чем восстанавливать мозговые функции таким способом, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом относительно безопасности применения выбранных Вами методов и их сочетания с назначенными медикаментами.
Самый простой и безопасный способ очищения организма, вывода токсических веществ и обновления всех органов заключается в том, чтобы по утрам натощак сосать столовую ложку растительного масла. Апологеты данного метода утверждают, что действует он безотказно, только время, затраченное на лечение, зависит от степени запущенности заболевания: от острых состояний можно избавиться буквально за два дня, а на избавление от хронических – могут потребоваться годы. Для этого метода подойдет любое растительное масло, в частности, подсолнечное, в котором нет недостатка на нашей территории. Масло берется нерафинированное. Проснувшись утром, взять в рот примерно столовую ложку масла и сосать его как конфету во рту, стараясь, чтобы оно попадало и под язык. Делать это нужно не менее четверти часа, глотать содержимое нельзя, поскольку оно ставится токсичным. По окончании процесса его нужно выплюнуть в канализацию или даже закопать в землю. В процессе сосания масло сначала густеет, в затем становится жидким и приобретает белый цвет – можно выплевывать. После процедуры – ополоснуть рот чистой водой.
Более трудоемким, но и гораздо более приятным является очищение организма с помощью свекольного кваса. Готовят его следующим образом: три средних корнеплода вымыть щеткой для овощей (не чистить!), нарезать как на салат (мелкими кубиками) и сложить в эмалированную кастрюлю емкостью три литра (можно в стеклянную банку), насыпать две столовые ложки сахарного песка. Закрыть крышкой. Настаивать в течение двух суток при температуре около 20℃, помешивая содержимое дважды в сутки. Затем засыпать в посуду два стакана чистого изюма (без косточек). Оставить еще на неделю, помешивая содержимое по-прежнему дважды в сутки. Процесс очищения начинают на восьмые сутки: принимать по столовой ложке кваса перед четырьмя приемами пищи. Рекомендуется провести трехмесячный курс, затем сделать перерыв. Гипотоникам такое очищение не подходит, поскольку свекла снижает артериальное давление.
Листья реликтового дерева Гинкго Билоба давно уже признаны и официальной медициной как универсальное средство для улучшения мозгового кровообращения и метаболизма. Растение повышает устойчивость клеток мозга к гипоксии, обладает антиоксидантными качествами, оказывает спазмолитическое действие и препятствует развитию отека мозга. С его помощью реабилитация после операций на головном мозге, инсульта и черепно-мозговых травм происходит гораздо быстрее. В аптеках представлены разные формы фитопрепаратов, приготовленных из листьев Гинкго Билоба. Это безрецептурные средства: настойки, капсулы, экстракты и масла. Каждая форма выпуска сопровождается инструкцией по применению.
Данные препараты нельзя применять при язвенных и эрозивных поражениях желудочно-кишечного тракта, острых нарушениях мозгового и коронарного кровообращения, а также – гипотоникам, беременным и кормящим женщинам, людям, принимающим препараты, разжижающие кровь.
Народные целители не возражают против наружного использования листьев Гинкго Билоба и для лечения детей, однако официальная педиатрия этого не одобряет.
Для стимуляции обменных процессов в народной медицине применяется лечение травами. Например, рекомендуется приготовить следующее многокомпонентное средство на травяном настое: взять на три литра холодной воды по 100г травы тысячелистника и полыни, и столько же сосновых почек. Закипятить в эмалированной кастрюле и оставить на ночь, утром отцедить. Всыпать в кастрюлю с настоем килограмм сахарного песка, влить один стакан сока алоэ, все это закипятить и оставить до следующего утра. Опять отцедить и закипятить еще раз, затем настаивать в течение семи часов. В этот настой добавить килограмм светлого цветочного меда, 500мл качественного коньяка, 100г бефунгина. Хорошо перемешать, разложить по стеклянным банкам и настаивать в теплом, защищенном от света месте в течение недели. Пить одну столовую ложку трижды в день за полчаса до приема пищи. Рекомендуется провести трехмесячный курс лечения.
С этой же целью применяется свежий березовый сок, а не в сезон – листья или почки. Березовая продукция выводит из организма все лишнее, стимулирует метаболические процессы и способствует омоложению всех органов и тканей – пациент чувствует прилив сил, становится энергичным и сообразительным. Для настоя используются как молодые листья и почки, так и сушеные (продаются в аптеке). Заваривают их из расчета 10г на 200мл кипятка.
Для восстановления мозгового кровообращения в период реабилитации после его острого нарушения рекомендуют на протяжении двух-трех месяцев принимать три или четыре раза в день по трети (четверти) стакана травяного настоя. Сначала необходимо смешать высушенные и измельченные части растений: по горсти травы тимьяна и душицы; по две горсти листьев мяты, корней валерианы и шишек хмеля; по четыре – листьев герани, цветков лабазника, травы пустырника и зверобоя. Добавить пять горстей иван-чая, хорошо перемешать. Засыпать в термос две столовые ложки сухой смеси и залить ½ литра кипящей воды. Оставить на ночь, утром процедить и принимать в течение дня.
],Улучшить питание клеток мозга и микроциркуляцию крови в его сосудах могут включенные в схемы лечения или назначенные как монотерапия комплексные гомеопатические препараты.
Убихинон композитум обеспечивает очистку организма от токсинов и шлаков, стимулирует обменные процессы и тканевое дыхание, связывает свободные радикалы, уменьшает воспалительные и аллергические проявления.
Коэнзим композитум , обладает теми же свойствами за счет несколько иного состава гомеопатизированных компонентов. Эти комплексные лекарственные средства можно применять с любыми лекарственными препаратами. Они применяются как при острых нарушениях мозгового кровообращения, любых воспалительных и инфекционных процессах, при новообразованиях, так и в период реабилитации для повышения устойчивости к гипоксии и восстановления нарушенных процессов питания, дыхания и циркуляции крови. Производитель рекомендует чередовать два данных препарата для достижения быстрого лечебного эффекта и даже не исключает возможности их одновременного применения. Стандартный курс включает не менее десяти инъекций, однако частоту введения и длительность лечения должен назначить врач. Препараты могут быть назначены детям, Убихинон композитум не рекомендуется применять для лечения беременных и кормящих женщин, а применение в таких случаях Коэнзим композитума допустимо по решению врача.
Церебрум композитум оказывает разностороннее действие на работу головного мозга, в том числе улучшает взаимодействие между левым и правым полушариями. Укрепляет стенки сосудов, препятствует их охрупчиванию, оказывает умеренное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие, активизирует клеточное питание. Применяется в реабилитационном периоде после перенесенных травм головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, нейрохирургических операций, воспалительных и инфекционных заболеваний.
Все указанные выше препараты инъекционные, вводятся любыми способами. Аграфия становится заметной у детей, обычно, с шестилетнего возраста, им уже назначают взрослые дозировки. Препараты вводятся с частотой от одного до трех раз в неделю по одной ампуле.
Перорально можно принимать Убихинон и Церебрум композитум, разведя одну ампулу в 50мл чистой воды и выпив содержимое в течение дня равными порциями.
Для более эффективной и быстрой реабилитации после нарушения состояния нервной системы, особенно у пациентов с повышенной нервной возбудимостью, могут быть применены капли или таблетки Нервохеель . Этот препарат оказывает благотворное влияние на память, улучшает психоэмоциональный статус. Возможно применение в любом возрасте.
Безусловно, самым стабильным и эффективным препаратом окажется тот, который назначит специалист-гомеопат индивидуально. Гомеопатический арсенал применяется в разные периоды заболеваний, как острые, так и хронические. Средством первой помощи при травмах различной локализации, в том числе и черепно-мозговых, является Арника (Arnica).
Последствия травм и/или хирургических вмешательств на головном мозге хорошо купируются препаратами: Натриум сульфурикум (Natrium sulfuricum) и Геллеборус нигер (Helleborus niger). При геморрагических и ишемических инсультах могут быть назначены гомеопатические гранулы Вератрум виридэ (Veratrum viride), Барита карбоника (Baryta carbonica) и Барита йодата (Baryta iodata). Для восстановления сосудов головного мозга в ишемизированной зоне применяются Амбра гризея (Ambra grisea), Лахезис (Lachesis) и Фосфор (Phosphorus).
Больным с нарушениями письменной речи вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, с новообразованиями головного мозга может быть показано оперативное лечение. Это могут быть операции открытого типа и малоинвазивные вмешательства, например, селективный тромболизис – растворение тромбов, закупоривающих сосуд, удаление гематом, возникших в результате инсульта или травмы, новообразований. Объем операции определяется типом патологии и состоянием пациента. Иногда оперативное вмешательство дает ощутимые и быстрые результаты.
Однако, иной раз нейрохирургическая операция и сама становится причиной аграфии.
Мерами предупреждения развития аграфии у человека, обладающего навыками письменной речи, является рациональное поведение, позволяющее максимально избегать черепно-мозговых травм и интоксикаций, и здоровый образ жизни, профилактирующий развитие новообразований, воспалений, острых нарушений кровообращения в сосудах головного мозга.
Профилактикой врожденной аграфии может стать сознательное и прагматичное отношение к рождению детей, которое позволит предотвратить патологии беременности и родов.
Если же родители обнаружили у ребенка симптомы аграфии, то незамедлительное обращение за медицинской помощью, вовремя установленный диагноз и проведенное лечение будет гарантией успешного устранения патологии. В домашних условиях нужно почаще заниматься с ребенком речевыми упражнениями, записать его в развивающие кружки, сделав акцент на музыкальных и танцевальных занятиях.
]Письмо имеет много особенностей, одна из которых – более позднее появление в психической сфере человека по сравнению с другими ВПФ. Грамматика и письмо обеспечивают ребёнку возможность подняться на высшую ступень в развитии речи и других ВПФ. Современная отечественная психология рассматривает письмо с принципиально иных позиций и считает его сложной осознанной формой речи и речевой деят-ти+как сложное психическое образование. В психологическое содержание письма помимо речи входят и процессы восприятия разной модальности-зрит, слух, акустич, пространств,входят и двигательные процессы – кинестетической и кинетической природы, зрительные образы – представления буквенных знаков, оперативная память и тд. Процессы письма (5-7лет, формируется сознательно, намеренно в процессе произвольного обучения, постепенно автоматизируется) и устной (2г, формируется в процессе взаимодействия и общения со взрослыми, непроизвольно формируется и протекает автоматически) речи различаются по: происхождению, способу формирования и протекания, психологическому содержанию и по функциям. То, что письменная речь мыслится, а не произносится составляет одну из главных особенностей этих 2ух видов речи и существенную трудность в формировании письменной речи.
Письмо обеспечивается взаимодействием нижнелобной, нижнетеменной, височной и затылочной зон коры левого полушария мозга. +лобные доли обеспечивают общую организацию письма (контроль, программирование и регуляция речевой деят-ти). Расстройства письма начали изучаться позже, чем афазии (от греч. А- отрицание, графо – пишу), однако первые упоминания имеются уже в 1798г, и в 1829-джЭксон(США).
Письмо: намерение к письму-замысел о чём?-общий смысл содержания что?-регуляция деятельности и контроль за письмом
Психологический уровень реализации программы письма: Процесс звукоразличения- объём акустического восприятия и слухоречевая память-актуализация образов представлений и перешифровка в буквы-актуализация моторного образа буквы и её перешифровка в тонкие движения руки-написание букв, слов, фраз…
Псизофизиологический уровень: звукоразличение обеспечивается совместная работой речедвигательного и акустич анализаторов-объём восприятия обеспечив акустич анализатор возможно совместно с кинестетич и обеспечивает кратковременный отбор и удержание нужной информации для её обработки-перешифровка со звука на букву _ТРО- перешифровка с оптики в письмо букв_совместная работа зрит и двигат анализаторных систем.
Процесс высказывания: мотив- замысел- внутренняя программа выссказ(семантика и предикаты)-реализация во внешней речи(грамматика и синтаксис)
Классификация:
*Речевые аграфии , в основе которых лежат расстройства речи (протекает в синдромах различных форм афазий)
-эфферентная моторная аграфия(кинетическая ):протекает в синдроме эф афазии, динамического праксиса, дефектов процесса понимания речи (нарушение семантики устной речи, синтагматической стороны-структуры фразы и её грамматики-аграмматизмы-нарушение во внешней речи). Аграфия-Поражение задних лобных отделов левого полушария. Соблюдение нужной последовательности звуков при записи слова (слогов). Механизм: нарушения переключения (кинетической организации моторной стороны устной речи) с одной буквы на другую, со слога на слог, со слова на слово. Возможны макро и микрографии. Персеверации (привнесение предыдущих букв, слов…). Перестановки букв в слове, пропуски букв, повторении одного и того же слова, недописывание слов (нарушение письма как сукцессивного процесса). Нарушение внутренней схемы слова и предложения, утрачивается осознание динамических отношений слов.
-афферентная моторная аграфия(кинестетическая): протекает в синдроме аф афазии (нарушение устной экспрессивной речи). Поражение нижнетеменных отделов левого полушария. Из-за нарушения речевых кинестезий теряются артикуляционные границы между звуками, близкими по происхождению (т.д,л,н, б-п-м, н-м-,з-с-ч-ш, ф-в). Центральный механизм: дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушению тонких артикуляционных движений и невозможность дифференцировки звуков по их кинестетическим основам. Главный дефект – нарушение письма отдельных звуков, букв. Не чувствуют, что должны писать. Литеральные парафазии, параграфии- в письме! (замена букв на другие близкие по месту происхождения, пропуск гласных, сличение согласных, пропуски слогов). Нарушаются практически все формы письма кроме списывания. Письмо становится осознанным и дезавтоматизированным процессом. В отличии от эфферентной аграфии остаются относительно сохранными синтагма и грамматическая сторона речи.
-сенсорная аграфия (акустико-гностическая): в соответствующем синдроме сенсорной афазии (поражение задней трети верхней височной извилины – 22Вернике-нарушение устной экспрессивной и импрессивной речи). Нарушаются процессы акустического восприятия из-за дефектов фонематического слуха (центральный механизм) - затруднено восприятие и понимание фонем (центральный дефект в афазии) из-за разного их звучания в зависимости от положения в слове (кит, окно, ток). В этой форме аграфий обнаруживаются и структурные нарушения – в звене звукоразличения. Письмо либо полностью распадается, либо грубо нарушается. Литеральные параграфии, звуки заменяются по фонемотическому признаку (п-б, г-к, г-х, д-л,) Центральный дефект при аграфии – распад всех видов письма, и прежде всего на слух. Сохранны: намерение, замысел, мотивы письма. Контроль за письмом нарушается вторично из-за дефектов фонематического слуха и нарушения операции сопоставления звуков и букв.
*неспецифические формы :
-акустико-мнестическая : форма сенсорной аграфии?. В синдроме а-м афазии – нарушение объёмов акустического восприятия, называние предметов. Нарушение перцепторных образов и образов представлений. Поражение 2-й височной извилины левой височной зоны. Нарушается высший уровень организации письма- уровень письменной речи, а не письма как навыка. Центральный механизм: нарушение объёма восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений. Дефект – нарушение письменной речи как высшей формы письма.
-динамическая: (потеря инициативы, спонтанной речи, письма). Афазия-Нарушение передних отделов речевой зоны кпереди от зоны Брока и задних отделов первой лобной извилины. Центральный механизм-нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности (меньше глаголов и ставят их на последнее место). Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, её динамики, их взаимодействия в структуре текста. Центральный дефект – нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста, а фазия- нарушение продуктивной речи.. (афазия-нарушение звена реализации замысла во внутренней речи)
-семантическая: поражение зоны ТРО. Центр мех-зм - Нарушение процесса симультанного пространственного восприятия дефект – афазия – восприятие логико-грам конструкций. Нарушение высокого уровня организации письма. Возникают трудности употребления сложных логико-грамматических конструкций (сравнительных конструкций, предлогов, сложноподчинённых предложений)
*Гностические (неречевые ) формы оптических аграфии, в их основе-расстройства разных видов гнозиса (в различных синдромах агнозий): Аграфия: затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария (оптические и пространственные нарушения). Протекают в синдроме различных агнозий. Нарушение графемы как единицы оптического и пространственного восприятия.
– оптическая аграфия: утеря обобщённого оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук. Центральный механизм – нарушение константности и обобщённости буквы (на основе выделения существенных признаков) +алексия. Хорошо вычленяют звуки речи. Центральный дефект- нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу, и конструкции (а-о-е, и-ш-п,б-в-р)…этот вид аграфии идёт в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Пишут д, только какД и тп.
- оптико-пространственная аграфия: нарушение нижнетеменных (наиболее сложные формы ориентаций в пространстве –право-лево, хотя не затрагивает структурную организацию воспринимаемых образов) и теменно-затылочных(более грубые - целостное зрительное восприятие-оптическое отчуждение графем-образ звукобуквы) областей левого полушария мозга. Нарушение письма по оптическому принципу. Механизм: распад оптических и оптико-простанственных схем букв. Нарушается перешифровка звука в букву. Сохраняется графический образ звука-графема, но нарушается восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы – центральный механизм. Центральный дефект:Трудности при написании букв имеющих чёткую пространственную ориентацию (и-п, е-э, б-д). литеральные пространственные параграфии.+пространственная акалькулия. (зеркальное-письмо)
-оптико-мнестическая аграфия: правильно выделяют из речевого потока звуки и несоотв к буквам. Патология речевой организации оптического гнозиса. Стык речевых и оптических процессов. – в синдроме амнестической афазии. Рассогласование речевых и перцепторных образов.
